Introducción

La medicina, como rubro, suele ser un sector particularmente intenso en costos de infraestructura. El equipamiento que una clínica debe disponer, el alto costo en capital humano, así como la infraestructura de primer nivel, generan un continuo egreso de costos que es independiente de la cantidad de pacientes atendidos o de prácticas realizadas.

Es por esto que toda empresa de salud debe mirar con lupa la capacidad disponible que le brinda esa estructura, para aprovecharla al máximo, buscando incluso optimizar los procesos operativos para facilitar el flujo de pacientes (por supuesto, sin perder calidad humana, concepto altamente necesario en el ámbito de la salud). Ricardo A. Billene analiza los Costos de Crear, Sostener y Eliminar Estructura en su genial obra “La Competitividad Económica de las Estructuras de Costos y su Impacto en los Precios”, editado por la Universidad de Aconcagua, que recomendamos para ampliar este tema.

Queremos, en este caso, mostrar un caso de costeo de una empresa dedicada al Diagnóstico por Imágenes, de manera de representar en un ejemplo sencillo la interacción de los diferentes componentes de costos, y la manera que una empresa tiene de optimizarlos. Vamos a simplificar lo más posible, asumiendo que la empresa únicamente realizar resonancias magnéticas. Por supuesto, esto es escalable a todas las prácticas dentro de este ámbito.

Elementos de Costos

Dado que estamos simplificando al suponer que la empresa presta un único servicio (Resonancias), la estimación de costos se facilita. Vamos a estructurar los costos de la siguiente manera:

Insumos Directos Utilizados (Costo Variable por estudio)

Los insumos propiamente son los más sencillos de calcular, pero representan, en este caso, un porcentaje chico de los gastos totales de la clínica. Previo haber investigado con el personal técnico, hemos validado que cada estudio realizado consume los siguientes insumos:

Vemos que la totalidad de insumos directos utilizados por estudio tiene un valor de $24,55.

Porcentuales sobre el precio de venta (Costo Variable por estudio)

Hay algunos costos variables que están directamente relacionados con la “venta”, como en este caso, el Impuesto a los Ingresos Brutos (IIBB). Adicionalmente, algunos financiadores (obras sociales, prepagas) centralizan su operación mediante Círculos Médicos, y cobran por dicha gestión un porcentaje de la facturación (que suele rondar el 5-7%). Finalmente, y para nada menor, es habitual que los médicos que realizan los informes en base al estudio cobren sus honorarios en forma de porcentaje sobre la venta realizada (hay otros casos en los que cobran un sueldo fijo, pero aquí analizaremos el primer caso, más habitual).

Aquí tenemos una particularidad, y es que no hay un precio único por práctica, sino que cada financiador tiene su propio convenio de precios. Por ello, vamos a establecer porcentajes, y luego vamos a simular un ejemplo completo tomando 4 precios de referencia.

Infraestructura (Costo Estructural, independiente de la cantidad de estudios)

Acá entramos en el concepto central de este análisis, al que le dedicaremos más tiempo. Los dos casos anteriores son sencillos de asignar. Vamos a suponer una clínica con una estructura mínima:

• Atención de Lunes a Viernes de 10 a 18
• Alquiler de un espacio físico, y pago de servicios asociados (energía, agua, impuestos, mantenimiento, etc): $100.000 por mes.
• Una persona recepcionista, con funciones de secretario/a, para atender a la gente que llega, a la gente que llama, asignar turnos, facturar, etc: $60.000 por mes (con SAC devengado y cargas sociales contempladas)
• Un/a técnico/a en radiología, que realiza los estudios propiamente: $125.000 por mes (ídem)
• Un equipo de resonancia magnética y pago de servicios asociados (mantenimiento mensual).
• Una estructura de asesores de soporte (Contador, Abogado, etc): $25.000 por mes

La estructura fija de espacio físico más personal es relativamente sencilla, totalizando $310.000 por mes.

El equipo de resonancia magnética requiere un espacio aparte. Su costo de adquisición ronda US$ 1.000.000, a lo que se le suma un costo de mantenimiento mensual de US$ 5.000. Si bien su vida útil, aplicando los mantenimientos, puede llegar a los 30 años con facilidad, la velocidad exponencial del cambio tecnológico genera un riesgo de obsolescencia prematuro, por lo que si la clínica desea mantenerse “a la vanguardia” en sus técnicas (esto ya es decisión de negocios), deberá mantenerlo al día. A los efectos de este análisis, vamos a suponer una vida útil de 10 años, y un valor de reventa de US$ 400.000 (optimista…), por lo que el costo mensual del equipo es de:

(( Valor de Compra - Valor de Reventa ) / Vida Útil ) + Mantenimiento Mensual

(( 1.000.000 - 400.000 ) / ( 10 x 12 )) + 5.000 = US$ 10.000

En base a esto, tenemos un costo de mantenimiento mensual del equipo, medido al tipo de cambio al momento de escribir el artículo, de $650.000. Sumado a lo anterior tenemos un costo de infraestructura mensual en el orden de los $960.000.

La pregunta que sigue a continuación es de qué manera distribuimos ese costo de infraestructura. En este caso que hemos tomado como ejemplo, al tener un único “centro de costos productivo” (el resonador), es bastante sencillo de asignar, ya que todos los costos van a parar finalmente allí. Cuando ya hay varios equipos, se utilizan diferentes criterios de asignación (ejemplo, superficie ocupada, energía eléctrica consumida, etc). Por el momento, asignamos el 100% de los costos al resonador. ¿Cómo los llevamos a cada práctica?

Aquí tenemos que realizar la medición de Capacidad Disponible. Hay varios criterios de obtención de ese dato. Nosotros siempre vamos a fomentar el uso del criterio que represente lo más posible la realidad. Para esto, podemos realizar los siguientes cálculos:

Días al año - Fines de semana - Feriados - Licencias del Personal

365 - 104 - 17 - 14 = 230 días operativos al año

Esto nos da una disponibilidad de 230 días al año, o lo que es lo mismo, un poquito más de 19 días al mes. Asumiendo que el tiempo real de trabajo son las 8 horas disponibles de atención (no hay cortes por desayuno, almuerzo, etc), tenemos que, por mes, hay disponibles 153 horas de atención al público.

De aquí que tenemos un costo de estructura de $6.274,5 por hora ($960.000 / 153 horas). La mayoría de las resonancias tienen un tiempo de duración que promedia los 30 minutos, por lo que podemos aplicar, por estudio, un costo de $3.137,25 por estudio.

Ahora bien, queremos destinar unas líneas a reflexionar sobre este punto. Si verdaderamente, entre que un paciente entra y otro paciente vuelve a entrar transcurren 30 minutos, y si el flujo de atención es continuo, sin interrupciones (no la demanda, sino la capacidad de atención), entonces es razonable suponer 30 minutos por estudio. Ahora, si es habitual que al paciente se lo demore en el cuarto de vestir, o se lo demore en la facturación y esto impida que el paciente siguiente entre, o el técnico tiene un tiempo de espera entre paciente y paciente superior a lo esperado, debemos ajustarnos a la realidad. Caso contrario, estamos suponiendo una capacidad que no es real, y, por ende, no estamos contemplando costos que sí tenemos (sin ir más lejos, dada esa estructura por hora, 10 minutos de demora en la atención tienen un costo aplicado de más de $1.000 que es muy fácil que se nos escape).

No estamos hablando de demanda, dado que, si tenemos la capacidad de atender a 16 pacientes diarios, por más que estemos atendiendo a 10, podemos analizar los costos (reales) y tomar acciones comerciales focalizadas en un financiador (ej, convenios especiales) que permitan generar más flujo de pacientes (de nuevo, asumiendo que efectivamente podemos atender a un paciente cada 30 minutos). Caso contrario, es preferible suponer un paciente cada 35 minutos y tomar decisiones que se acerquen a la realidad de la Clínica.

Análisis de un Estudio Individual

Como se mencionó más arriba, el universo de financiadores en el sector de la salud es amplio, y cada uno suele tener sus propios convenios. Vamos a seleccionar, a los ejemplos prácticos, 4 casos que sean representativos de la realidad: precio particular (neto de IVA), precio de una prepaga, precio de una obra social sindical, y precio de una ART. En base a cada uno de ellos, tenemos el siguiente análisis de costos individual:

De aquí nos encontramos que los precios de particular y de prepaga tienen buenos márgenes de utilidad, el de Obra Social es positivo pero el margen es acotado, y el de ART directamente es negativo. En base a esto, el responsable de negociar los convenios con cada una de las obras sociales tomará las decisiones de precios adecuadas, estimando por ejemplo cuál debiera ser el precio mínimo a negociar en cada caso con el fin de mantener una rentabilidad adecuada.

Ahora, es fundamental realizar el análisis de todas las prácticas realizadas, dado que la foto individual puede ser positiva (a pesar del rojo de la ART), pero el uso de la capacidad disponible puede ser bajo, no teniendo la capacidad de cubrir los costos de infraestructura.

Análisis de un Mes de Operaciones

Realizando el análisis completo de un mes, podemos obtener algunas conclusiones interesantes, sobre todo vinculadas al aprovechamiento de la capacidad instalada. Para ello, vamos a suponer los siguientes números:

Como podemos ver, el resultado operativo es positivo (el rojo de ART es casi despreciable), pero el problema lo tenemos en la elevada estructura por mes que no estamos aprovechando. Teniendo una capacidad de brindar algo más de 300 estudios por mes (16 estudios diarios por 19 días al mes), estamos trabajando a menos del 80%. Por ende, la capacidad ociosa no se alcanza a cubrir como es debido, y los costos mensuales que tenemos no se terminan cubriendo.

Cabe mencionar que más de un tercio del costo de estructura mensual corresponden a la depreciación del resonador, concepto “no erogable” (otro tercio al mantenimiento mensual, y otro al resto de la estructura). Típicamente, a la hora de adquirir un equipo de estas características, se recurre a un crédito bancario. Si no contemplamos la depreciación, nos enfrentamos a:

• Descapitalización, dado que no generamos el ahorro necesario para reponer el equipo cuando éste se vuelva obsoleto en términos tecnológicos, lo que nos genera pérdida de competitividad frente a otras empresas del rubro.
• Descalce financiero, por tener que salir a pedir un crédito cuya amortización sea considerablemente más corta que el período de depreciación considerado.

Con estos números en mente, el empresario puede sentarse a negociar con financiadores puntuales que deriven afiliados a su clínica, mediante convenios especiales (ej, cupo de 10 pacientes a un precio de $4.700), que, aunque no generen una utilidad elevada, sí generan un margen de contribución que permite cubrir ese desfasaje.

Conclusiones

Mediante el análisis de un caso extremo y simplificado de una clínica de diagnóstico por imágenes, pudimos ver la importancia de varios conceptos económicos: un alto costo de infraestructura, el cálculo de la depreciación, la asignación correcta de los costos de estructura y el uso de la capacidad instalada. Este análisis es perfectamente escalable a casos de mayor complejidad en la Salud, en los que estos conceptos se mantienen.

En este tipo de actividad, son muy importantes los análisis de procesos operativos, especialmente, de los tiempos destinados a cada actividad. La mejora continua en la estandarización de la atención, optimización de los tiempos, y demás, puede conllevar un alto impacto en la rentabilidad de la empresa. Por ejemplo, si se lograse reducir en solo 5 minutos la atención por paciente, la ART pasaría de ir a pérdida a generar una margen de utilidad del 11%. También permitiría ampliar la capacidad disponible, de 304 a 365 estudios por mes, con un mayor margen para negociar con financiadores.

Nota aparte merecen los Sistemas de Información. Especialmente, aquellos que permiten llevar registro de los procesos operativos (hora de llegada del paciente, hora de atención, hora de salida), dado que, en términos agregados, permiten poner el foco en aquellas mejoras de eficiencia. Sin embargo, nuevamente recalcamos lo mismo que al inicio. Estamos hablando de salud, y toda mejora de eficiencia nunca puede dejar de lado la calidad, tanto operativa, como especialmente, humana.

Esperamos que les sea de utilidad,